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症状のある方へ

あなたも逆流性食道炎のセルフチェックをしてみましょう。

使い方 あなたの症状に該当する箇所をチェックしてください。

手書きで問診票に記入されたい方はこちらから印刷してご利用ください。PDF問診票(819KB)

Fスケール(FSSG)問診票
Q1 胸やけがしますか?
Q2 おなかがはることがありますか?
Q3 食事をした後に胃が重苦しい(もたれる)ことがありますか?
Q4 思わず手のひらで胸をこすってしまうことがありますか?
Q5 食べたあと気持ちが悪くなることがありますか?
Q6 食後に胸やけがおこりますか?
Q7 喉(のど)の違和感(ヒリヒリなど)がありますか?
Q8 食事の途中で満腹になってしまいますか?
Q9 ものを飲み込むと、つかえることがありますか?
Q10 苦い水(胃酸)が上がってくることがありますか?
Q11 ゲップがよくでますか?
Q12 前かがみをすると胸やけがしますか?
【出典】
草野元康 臨床と研究 82巻2号 379頁〜382頁(2005)
M.Kusano et al. : J Gastroenterol., 39,888(2004)

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セルフチェック結果

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! 8点以上の方は一度、医師にご相談ください。「逆流性食道炎」は治療により、治る病気です。

作成した問診票をプリントして、受診される際に医師にお渡しください。

Fスケール(FSSG)問診票
質問 記入欄
ない まれに 時々 しばしば いつも
1 胸やけがしますか?
2 おなかがはることがありますか?
3 食事をした後に胃が重苦しい(もたれる)ことがありますか?
4 思わず手のひらで胸をこすってしまうことがありますか?
5 食べたあと気持ちが悪くなることがありますか?
6 食後に胸やけがおこりますか?
7 喉(のど)の違和感(ヒリヒリなど)がありますか?
8 食事の途中で満腹になってしまいますか?
9 ものを飲み込むと、つかえることがありますか?
10 苦い水(胃酸)が上がってくることがありますか?
11 ゲップがよくでますか?
12 前かがみをすると胸やけがしますか?
その他記入欄
【出典】
草野元康 臨床と研究 82巻2号 379頁〜382頁(2005)
M.Kusano et al. : J Gastroenterol., 39,888(2004)

作成した問診票をプリントして、受診される際に医師にお渡しください。

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